Davranış değişikliği terapisi (obezitede davranışsal tedavi)

Davranış terapisi neleri içerir?

Çalışmalar ne gösteriyor?

ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü, obezitesi olan yetişkinlerde yoğun ve çok bileşenli davranışsal programların kiloda klinik açıdan anlamlı iyileşme sağladığını, kan şekeri yüksek olanlarda tip 2 diyabet gelişimini azalttığını ve zararlarının küçük ya da hiç olmadığını belirterek bu programların önerilmesini tavsiye eder [1].

Kılavuzların önerdiği yoğunlukta (6 ayda en az 14 görüşme) yürütülen yüz yüze bireysel ya da grup programlarında, 6 ayda ağırlığın yaklaşık %8'ine varan kilo kaybı ve kalp-damar risk etkenlerinde düzelme bildirilmiştir [2].

Davranış programının etkisi yalnız kiloyla sınırlı değildir. Kan şekeri yüksek 3234 kişinin katıldığı Diyabet Önleme Programı'nda, en az %7 kilo kaybı ve haftada en az 150 dakika hareket hedefleyen yaşam tarzı programı, ortalama 2,8 yıllık izlemde tip 2 diyabet gelişimini plaseboya göre %58 azaltmıştır [3].

Duygusal yeme ve tetikleyiciler

Duygusal yeme, açlıktan çok stres, can sıkıntısı, yorgunluk ya da üzüntü gibi duygularla yemeye yönelmektir. Genellikle ani başlar, belirli yiyeceklere (tatlı ya da tuzlu atıştırmalıklar) yönelir ve yedikten sonra suçluluk duygusu bırakır. Davranış terapisinde amaç, bu anları kayıtlarla görünür kılmak ve duyguya yemek dışında bir yanıt geliştirmektir: kısa bir yürüyüş, birine telefon etmek ya da on dakika beklemek gibi.

Pratik bir başlangıç olarak "dur, adlandır, seç" adımları kullanılabilir: yeme isteği geldiğinde bir dakika durmak, o anki duyguyu adlandırmak (yorgunluk, sıkıntı, öfke) ve yemek dışında bir seçeneği denemek. İstek geçmezse yemek bilinçli olarak, tabağa alınıp oturarak yenir; amaç yasaklamak değil, otomatik yemeyi fark edilir kılmaktır.

Tıkınırcasına yeme atakları (kısa sürede çok miktarda yemek ve kontrol kaybı hissi) düzenli olarak tekrarlıyorsa, bu durum ayrı bir değerlendirme ve yeme bozukluğuna özgü bir tedavi gerektirebilir.

Uyku ve iştah

Uyku süresi, iştahı düzenleyen hormonları etkiler. Sağlıklı genç erkeklerle yapılan kontrollü bir çalışmada iki gün süren uyku kısıtlaması, tokluk hormonu leptini ortalama %18 azaltmış, açlık hormonu ghrelini %28 artırmış; açlık hissi %24, iştah %23 yükselmiş ve istek en çok yüksek karbonhidratlı, enerji yoğun yiyeceklere yönelmiştir [4]. Çalışma küçüktür (12 kişi), ama gözlenen örüntü günlük deneyimle örtüşür: yorgun günlerde akşam atıştırması artar.

Bu nedenle davranış terapisinde uyku saatleri, ekran kullanımı ve akşam rutini de ele alınır. Horlama ve gündüz uyuklama varsa uyku apnesi açısından hekiminize danışmanız gerekir.

Hareket planı nasıl kurulur?

Davranış terapisinde hareket de beslenme gibi küçük adımlarla planlanır. Diyabet Önleme Programı'nın yaşam tarzı grubunda hedef haftada en az 150 dakika hareketti [3]; hareketsiz bir başlangıçta bu hedefe günde 10–15 dakikalık yürüyüşlerle yaklaşmak daha gerçekçidir. Adım sayar ya da telefon uygulaması, ilerlemeyi görünür kılar.

Hareketin zamanı ve türü kişinin gününe uymalıdır: işe yürüyerek gitmek, merdiven kullanmak ya da akşam yemeğinden sonra kısa bir yürüyüş, spor salonuna gidemeyenler için sürdürülebilir seçeneklerdir. Eklem ağrısı, kalp hastalığı ya da başka bir sağlık sorunu varsa programın hekiminizle birlikte planlanması gerekir.

Görüşmelere nasıl hazırlanılır?

Görüşmeden verim almak için son haftanın kayıtlarını, tartı sonuçlarını ve zorlandığınız durumları not ederek gitmek yeterlidir. Kayıtların eksiksiz olması gerekmez; eksik kalan günler de neyin zorlaştırdığını gösteren bir bilgidir. Görüşme sonunda bir sonraki haftaya kadar denenecek bir iki somut adımı birlikte belirlemek, planı soyut olmaktan çıkarır.

Öteki yöntemlerle birlikte

Davranış terapisi, ameliyatsız yöntemlerin çoğunun ortak temelidir. Mide balonu ya da yutulabilir balon tokluğu birkaç ay için destekler; ilaç tedavisi iştahı azaltır; endoskopik sleeve gastroplasti mide hacmini küçültür. Bu desteklerin sonucu kalıcı kılması, aynı dönemde yeme ve hareket alışkanlıklarının değişmesine bağlıdır. Balonun çıkarıldığı ya da ilacın bırakıldığı dönemler, davranışsal desteğe en çok gerek duyulan dönemlerdir.

Tıbbi beslenme tedavisinden farkı

Tıbbi beslenme tedavisi daha çok "ne ve ne kadar yenmeli" sorusuna yanıt verir; davranış terapisi ise "planı neden uygulayamıyorum ve nasıl sürdürebilirim" sorusuna odaklanır. Uygulamada ikisi çoğunlukla aynı ekip tarafından, birlikte yürütülür.

Yüz yüze mi, çevrim içi mi?

Yüz yüze görüşmelerin yanı sıra telefon, görüntülü görüşme ve akıllı telefon uygulamalarıyla yürütülen programlar da yaygınlaşmaktadır. Dijital programlar maliyeti düşürür ve daha fazla kişiye ulaşır; yemek, hareket ve kilo takibini kolaylaştıran yeni teknolojilerle etkilerinin artması beklenmektedir [2]. Hangi biçim seçilirse seçilsin, belirleyici olan görüşmelerin düzenli ve yeterli sıklıkta olmasıdır.

Olası zorluklar

• İlk haftalardaki hızlı değişimin ardından kilo kaybının yavaşlaması ve motivasyonun düşmesi,
• Kayıt tutmanın zamanla bırakılması,
• Stresli dönemlerde eski alışkanlıklara dönüş,
• Çevreden gelen yorumlar ve kilo nedeniyle damgalanma.

Bu zorluklar sürecin olağan parçalarıdır; görüşmelerde açıkça konuşulduğunda plan bunlara göre ayarlanır.

Kiloyu uzun vadede korumak

Kılavuzlar, kilo verildikten sonra en az bir yıl süren ve en az ayda bir görüşme içeren koruma programlarını önerir. Uzun dönemde kilonun korunmasıyla en çok ilişkilendirilen alışkanlıklar yüksek düzeyde fiziksel aktivite, sık tartılma ve enerjisi azaltılmış beslenmenin sürdürülmesidir [2].

Koruma döneminde önceden kararlaştırılmış bir eşik de işe yarar: kilo bu eşiğin üzerine çıktığında görüşme sıklığını geçici olarak artırmak ya da kayıt tutmaya yeniden başlamak, geri alımı daha küçükken durdurmayı kolaylaştırır.

Sık yapılan hatalar

• Aynı anda çok sayıda değişikliğe girişmek,
• Kayıt tutmayı yalnız iyi geçen günlerde yapmak,
• Tek bir kötü günü bütün planın bozulması olarak görmek,
• Kilo verildikten sonra görüşmeleri tamamen bırakmak,
• Uyku ve stresi planın dışında tutmak.

Uzmanınıza sorabileceğiniz sorular

• Görüşmelerimiz ne sıklıkta ve ne kadar süreyle olacak?
• Kayıtlarımı hangi biçimde tutmam benim için pratik olur?
• Duygusal yeme ya da gece yeme için hangi teknikleri deneyeceğiz?
• İlaç ya da başka bir yöntem kullanırsam plan nasıl değişecek?
• Koruma dönemine ne zaman ve nasıl geçeceğiz?
• Hangi durumda psikiyatri ya da psikoloji desteğine yönlendirilirim?